[摘要] 目的 探討全機械化吻合管狀胃成形在食管癌切除術中的應用及其優越性。方法 在57例食管癌患者手術中應用全機械化吻合管狀胃成形,記錄吻合時間與總手術時間,觀察患者術后并發癥發生情況以及術后住院時間等。結果 腫瘤均順利切除,平均管狀胃吻合成形時間28 min,平均總手術時間132 min;術后并發癥少,無吻合口瘺或狹窄、吻合口潰瘍、反流性食管炎及胸胃排空障礙發生;術后平均住院時間9.7 d。結論 該術式操作安全簡單,重建消化道后更符合生理解剖的要求,減少了手術并發癥的發生,利于患者消化系統功能恢復。
[關鍵詞] 全機械化吻合;管狀胃;食管癌
[中圖分類號] R655.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1671-7562(2009)05-0353-03
食管癌切除術中食管重建有多種方式,如結腸代食管、空腸代食管以及胃代食管,其中最常用的為胃代食管術,該術式涉及其他臟器少、創傷小,重建食管血供良好,取材方便,有足夠的長度可供提升到任何高度進行吻合,手術操作簡單;缺點是術后胸胃擴張占據胸腔,影響心、肺功能[1],因此將胸胃制成管狀成為減少術后并發癥的一種手術方法。自2002年12月至2008年12月我院心胸外科共開展全機械化吻合管狀胃成形術57例,療效滿意,現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
食管癌患者總數57例,其中男36例,女21例;年齡53～78歲,中位年齡65.5歲。胸下段食管癌19例,胸中段31例,胸上段7例;病變長度2～7 cm。所有病例手術前均經食管鋇餐造影和纖維胃鏡檢查,病變組織活檢結果均經病理診斷確認。術后組織學分型為:鱗狀細胞癌54例,腺癌2例,未分化癌1例;臨床分期(1997年UICC食管癌國際TNM標準分期):Ⅱa期39例,Ⅱb期10例,Ⅲ期8例。大體標本食管及胃切緣均未見癌細胞殘留。術前并存疾病:冠心病12例,慢性支氣管炎、肺氣腫等肺部疾患10例,高血壓15例,同時存在兩種或兩種以上術前合并癥者13例。
1.2 手術方式1.2.1 切口 采用胸腹頸三切口者8例,采用頸胸聯合切口者12例,采用單純左胸第六肋間后外側切口者37例。1.2.2 管狀胃的成形與吻合 單純左胸切口37例患者,常規行食管癌游離和縱隔區域淋巴結清掃,充分游離胃至幽門以下,保留胃網膜右血管。用直線型切割吻合器(美國強生公司產,TLC75型)于幽門處開始作沿胃小彎側與大彎側平行之切口直至胃底并且吻合,將其制成管狀,其長度應足夠與食管殘端吻合。管狀胃成形后內徑約25~30 mm,與食管直徑相等。將上述管狀胃提至胸腔,在主動脈弓上水平應用吻合器(美國強生公司產,CDH25型)行食管與管狀胃端端吻合術,應用閉合器(美國強生公司產,TLH60型)閉合胃切口。另20例患者在頸部切口游離食管后,應用吻合器(美國強生公司產,CDH21型)行食管與管狀胃端端吻合術。
1.3 觀察指標
記錄管狀胃吻合成形時間與總手術時間,觀察患者術后并發癥發生情況以及術后住院時間。
2 結果
所有患者腫瘤均順利切除,術中平均管狀胃吻合成形時間28 min,平均總手術時間132 min。術后常見并發癥中,肺部感染6例,心律失常2例,胸腔積液3例,乳糜胸3例;無吻合口瘺或狹窄、吻合口潰瘍、反流性食管炎及胸胃排空障礙發生;平均手術后6.8 d恢復半流質飲食。本組患者均康復出院,手術后平均住院時間9.7 d。
3 討論
食管癌切除后的消化道重建是食管癌切除術中的關鍵,該手術由于改變了消化道的解剖結構,對患者消化道生理功能影響較大,因此選擇一種更符合生理解剖的術式對于患者術后的康復以及生活質量極為重要[2]。我們所采用的管狀胃代食管術,使修剪過的胃腔口徑與原食管較為接近,在解剖上使其更接近食管的功能,對周圍組織器官壓迫影響較小,尤其是減少了對肺的壓迫,肺可以充分的膨脹,便于排痰與肺功能的恢復,從而減少了肺部的并發癥。
吻合口瘺是食管癌的嚴重并發癥之一,產生吻合口瘺的原因有多種,Korenaga等[3]和Boyle等[4]認為吻合口處的血運和張力是影響其發生的最重要的因素。本組57例患者中未發生一例吻合口瘺,我們認為可能的原因是,我們所采用的管狀胃代食管術保留了胃網膜右動脈,從而為管狀胃提供了充足的血供,而且經原食管床上提的胃吻合口張力小,周圍有縱隔胸膜包繞,有利于吻合口的愈合,減小了吻合口瘺發生的可能性;另外我們所采用的全機械化吻合相對于手工吻合來說,吻合質量高,減少了因術者吻合技術欠佳而造成吻合口瘺的可能性。國外報道胃切除不充分時,有功能的壁細胞殘留過多,術后容易出現吻合口潰瘍[5]。因此可以這樣認為,管狀胃的形成較多地切除了胃小彎側有功能的胃壁細胞,從而減少吻合口潰瘍發生。
本組患者平均手術后6.8 d恢復半流質飲食,手術后平均住院時間9.7 d,患者術后胃腸道功能恢復較好。食管部分切除后,由于食物儲器和幽門的喪失,進食時食物迅速進入小腸,易導致傾倒綜合征。而本術式除保留了一定的食物儲器和幽門外,還切除了近端胃大部分組織,包括位于胃大彎上部的胃蠕動起搏點,切除了迷走神經干和胃壁內神經叢,使胃蠕動減弱,排空時間延長,預防了傾倒綜合征的發生。此外,上提的管狀胃張力小,也減少了對下消化道的牽拉,對其功能影響小。本術式重建的消化道更符合解剖生理,因而有利于患者消化功能的恢復。
另外我們術中所采用全機械化吻合,操作簡單,大大減少了手術時間,減小了患者的手術創傷,并且保證了吻合的質量。
綜上所述,全機械化吻合管狀胃成形術操作安全簡單,對患者手術創傷小,重建消化道后更符合生理解剖的要求,減少了手術并發癥的發生,有利于患者消化系統功能恢復,值得推廣。
[參考文獻]
[1]齊戰,朱德成,陳萬生,等.胸胃對食管癌圍手術期呼吸功能的影響[J].中華胸心外科雜志,2000,16(3):150-152.
[2]何堪,林長纓,陳捷,等.食管癌賁門癌術后患者生活質量評估[J].中國臨床康復,2004,8(5):806-807.
[3]Korenaga D,Toh Y,Meekawa S,et al.Intraoperative measurement of the tissue blood flow for evaluating blood supply to the gastric tube for esophageal reconstruction[J].Hepatogastroenterology,1998,45(24):2179-2182.
[4]Boyle N H,Pearce A,Hunter D,et al.Intraoperative scanning laser-Doppler flowmetry in the assessment of gastric tube perfusion during esophageal resection[J].J Am Coll Surg,1999,188(5):498-502.
[5]Stable B E,Passaro E J.Recurrentpeptic ulcer[J].Gastroenterology,1976,70(1):124-135.
[收稿日期] 2009-03-09
