【摘要】目的探討食管中下段癌經食管床管狀胃食管主動脈弓上吻合的優越性。方法剖左胸先游離胃做成管狀胃，經食管床主動脈弓后牽拉至主動脈弓上與食管吻合。結果本組60例一次性吻合成功，全組無吻合口瘺，無胸胃綜合征，無咳嗽時反流。結論經食管床管狀胃食管主動脈弓上吻合是一種切實可行的術式，優點突出，并發癥少，術后恢復快，有利于提高患者生活質量。
【關鍵詞】管狀胃食管吻合術；食管床；食管中下段癌食管癌為常見的腫瘤，好發于食管中段，治療首選手術切除，術后輔助放療化療［1］。筆者于2007年6月~2011年7月剖左胸經食管床管狀胃食管吻合治療中下段食管癌60例，現將一些技術處理和體會報告如下。1資料與方法
1.1一般資料本組共60例，男48例，女12例，年齡52~76歲，平均66歲。經鋇餐及胃鏡確診為食管中下段癌，腫瘤長度1.0~6.0 cm，均采用左胸第6肋間后外側切口，經食管床行管狀胃食管主動脈弓上或胸膜頂吻合，術后病檢報告均為鱗狀細胞癌。
1.2手術方法經左胸第6肋間后外側切口入胸，常規探查并游離食管至主動脈弓上三角或左胸膜頂，打開膈肌，切斷胃網膜左動脈，胃短動脈、胃左動脈及胃右動脈近端2~3分支，保留其余胃右動脈分支，保留胃網膜右動脈，一般取胃小彎胃角處胃右動脈第3分支處為起點，以直線切割縫合器垂直切開小彎側胃體約3 cm，順小彎側向近端切割，切除部分胃小彎組織及賁門至胃底最高點，管狀胃直徑至少大于22 mm，常規管徑約30 mm，長度約20~25 cm管狀胃切緣常規漿肌層包埋，將食管由主動脈弓上提出，如主動脈弓后狹窄，胃小彎側組織牽拉困難，可由賁門口處斷食管后提起，距腫瘤上緣5 cm處，常規置荷包鉗，縫荷包線后斷食管置入吻合器中心桿，收緊縫線，修剪食管殘端，切除帶腫瘤的食管，將管狀胃經食管床于主動脈弓后上提至主動脈弓上管狀胃頂部，切開胃壁約3 cm，充分吸引管狀胃內容物，自切開處置入吻合器主機，由胃后壁將吻合桿穿出，行食管胃端側吻合，吻合時注意避免周圍組織嵌入吻合器內，吻合成功后退出吻合器，吻合口加強縫合，留置胃管于幽門口處，營養管置于十二指腸內，以殘端閉合器閉合胃切口，漿肌層包埋縫合，懸吊胸胃，結扎胸導管，常規重建食管裂孔，關閉膈肌，留置胸管，關胸。2結果 本組60例患者均一次性吻合成功，全組無吻合口瘺、吻合口出血、吻合口狹窄，無胸胃綜合征，術后恢復好，2周進半流食。3討論食管中下段癌術后早期影響患者恢復主要為呼吸循環功能的影響，將管狀胃置于食管床，經主動脈弓后上提至弓上，減少了胸胃對心肺的壓迫，有利于肺葉的早期復張，術后對于肺功能無影響，對術前肺功能差的患者尤為重要，本組病例有12例術前重度通氣功能障礙，術前血氣分析氧分壓60%~65%，術后查血氣分析氧分壓無降低，可維持于術前的水平，術后快速性心律失常如房顫發生率顯著降低，房顫的發生與缺氧、手術刺激、迷走神經切斷張力低，交感神經興奮有關，管狀胃走行于食管床對肺功能無影響，早期肺復張好，無低氧血癥及管狀胃對心臟、主動脈無壓迫，減少了房顫的發生［2］。食管癌術后反流性食管炎為常見的并發癥［3］，影響患者的生活質量，管狀胃于食管床內經主動脈弓后上提至弓上，更加符合生理、解剖，同時由于切除了較多的胃壁，胃泌酸減少，減輕了反流性食管炎的發生，同時胃壁在主動脈弓后間隙內軸向擠壓，可以形成一高壓區，減少了部分胃內容物反流，有一定抗反流作用，同時管狀胃容量更小，胃潴留少，排空更有效率，同時管狀胃于弓后位于食管床相比較傳統手術胸胃跨于主動脈弓上人為梯度排空更加有利，反流的減少及排空的改善可有效的預防反復吻合口炎導致的吻合口狹窄，改善患者的生活質量。與傳統手術比較，做管狀胃的同時，切除了胃小彎側的組織，同期可行小彎側淋巴結清掃，并避免了全胃上提吻合后需再次縮窄胸胃，縮短了手術時間，直線切割縫合器做管狀胃時管狀胃及小彎側胃組織賁門口均封閉狀態，減少了胸腔腹腔感染的機會。食管癌術后最重要的并發癥為吻合口瘺［3］，吻合口瘺的發生增加了患者的痛苦及住院時間、費用，且死亡率高，所以減少術后吻合口瘺的發生在食管癌根治術中尤為重要，通過本組病例觀察認為本術是能明顯降低吻合口瘺的發生，其優點如下：（1）管狀胃能延長殘胃5~8 cm，可減少吻合后吻合口的張力，而有利于吻合口愈合；（2）管狀胃的血供主要依靠胃網膜右動脈及胃右動脈部分分支，較傳統的全胃上提比較，在胃血供不變的情況下，切除了賁門及部分胃小彎組織，減少了血流供應的面積，同時，吻合口位于胃后壁，不在胃底最高點，增加了吻合口血流供應，便于吻合口愈合；（3）管狀胃減少了胃泌酸組織胃酸分泌減少、胃液分泌減少，及術后充分胃腸減壓，可防止吻合口早期胃液浸泡，降低了吻合口張力，有利于吻合口充分愈合；（4）多數的胸胃瘺發生于胃底和胃小彎側，切除了胃底和胃小彎側可有效預防胸胃瘺。管狀胃置于食管床對食管床有明顯的填壓止血作用，而且胃網膜在食管床的粘連重吸收功能是使術后食管床的創面滲出減少，減少了總引流量，胸管拔除時間縮短，利于術后恢復。經食管床管狀胃食管主動脈弓上吻合集中了管狀胃及經食管床主動脈弓后提胃弓上吻合兩種術式的優點，縮短了手術時間，減少了污染機會，避免了胸胃綜合征，降低了吻合口瘺、狹窄及反流性食管炎的幾率［4,5］，改善了患者的生活質量，是一種合理有效的術式。但應認識到在管狀胃制作過程中，直線切割縫合器的多次應用增加了患者的費用，加重了患者的經濟負擔，是有待于進一步解決的問題。參考文獻
［1］尤振兵,郭偉,徐達夫.管狀吻合器在食管癌頸部手術中的應用［J］.實用醫學雜志,2009,16（3）:2727-2728.
［2］Chunwei F,Qingzeng N,jianliang L,et al.Cervical esophagogastric anastomosis with a new stapler in the surgery of esophageal carcinoma［J］.Eur J Cardiothorac Surg,2005,28（2）:291-295.
［3］伍傳新,陳樹群,林顯,等.管狀胃經食管床弓上吻合術對食管癌術后肺功能的影響［J］.中華胃腸外科雜志,2010,6（2）:1041-1042.
［4］Takeshita K,Sekita Y,Tani M.Medium-and long-term results of jejunal pouch reconstruction after a total and proximal gastrectomy［J］.Surg Toty,2007,37（9）:754-761.
［5］何建興.紫杉醇加順鉑方案聯合同步放療治療局部晚期食管癌的臨床觀察［J］.中國醫學創新,2011,8（22）:59-60.
