摘 要：我國農村醫療衛生事業快速發展，但是農民因病致貧、返貧仍是個突出的共性問題?，F行的新型農村合作醫療制度在一定程度上恢復和提高了農村醫療衛生保障水平，但是在對農民疾病的預防、市場和社會資源的利用、改革的協同開展等主面尚存在局限。上海市金山區以“三個結合”為特征的農村衛生機制創新實踐，對完善社會主義新農村的合作醫療制度等具有一定的意義。
關鍵詞：農村 醫療衛生 機制創新
新中國建立以后，我國政府即致力于農村衛生保健網的建立和完善。至七十年代末，中國的國民健康指標已從解放初的世界最低水平之一變為擁有最全面醫療保障體系的國家之一。
進入20世紀80年代，隨著農村“家庭聯產承包任制”的全面實行，建立在原農村集體經濟及行政管理體制基礎上的原農村合作醫療制度失去了依托，在大多數農村地區迅速解體。衛生部1998年進行的“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12．56％，其中合作醫療比重僅為6．5％。具有關方面統計分析，農村貧困戶中因病致貧、返貧的比例，在經濟發展水平比較低的地區為20％以上；在經濟發展水平較高的地區則達50％以上。農民因病致貧、返貧成為我國經濟發達和欠發達地區嚴重的共性問題?！稗r民看病難”再次引起了中央的高度關注。2002年10月19日，中共中央和國務院下發《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》，明確指出：“各級政府要積極組織引導農民建立以大病紡籌為主的新型農村合作醫療制度”，“到2010年新型農村合作醫療制度要基本覆蓋農村居民”。農民自愿參加、以縣為單位分擔風險、主要補貼大病和由政府(衛生部門)實行管理，是該制度的四大基本特征。該制度與醫療救助制度相輔相成，后者是解決最貧困人群的基本衛生保健問題。這是迄今為止我國政府為解決農民基本衛生問題而采取的投入規模最大的舉措。新型農村合作醫療制度在全國快速推廣，并已取得了一定的成效。
但是，這種僅以政府補貼為主的農村醫療衛生單一體制與機制也存在其局限性，主要表現在：一是局限于患病的醫療補助，而對疾病的預防不夠，農村依然處于“小病不防，大病遭殃”的狀況；二是局限于增加政府投入，而對市場和社會資源利用不夠，政府因人均財力水平低下導致合作醫療保障金額和醫藥報銷范圍有限，而市場和社會的資源則未得到充分調動；三是局限于農村醫保的單一改革，而對協同的改革開展不夠，農村醫保的改革尚未融入“城市反哺農村”的諸多體制、機制改革中。因此，目前推行的新型農村合作醫療制度提高了農村醫療衛生的保障水平，但是還需要按照建設社會主義新農村的要求深化、拓展和不斷完善。在這方面．上海市金山區的創新實踐受到了有關各方的關注。
2005年，金山區委、區府針農民因病致貧、返貧這一農村的共性難點問題，在大力推進新型農村合作醫療制度的同時，按照建設社會主義新郊區、新農村的要求，以金融創新為切入點，組織中國人壽保險金山分公司和區衛生部門嘗試建立了“政府搭臺、金融創新、預防為主、市場保障”的農村疾病預防和大病保障新機制。主要做法是：
區、鎮政府和村組織適當補助，商業保險公司和醫療機構讓利，農民個人繳納20元(含一份大病商業保險)，兩年內即可享受：一次常規體檢和一旦患有10種重大病或發生意外即可獲得每份3，000元保險賠款的待遇；如個人交款超過20元，則每增加10元，相應增加一份3,000元的大病保險權益。首期實施的對象是36周歲65周歲年齡段自愿參加的本區農村居民。同時對66周歲以上的老年農民實行兩年一次的免費常規體檢，對其中屬農村低收入家庭患者(民政部門認定對象)，參加健康檢查經確認患有大病的，也可一次性獲得3,000元補償。
首批實踐中，已有85,901人參加體檢和購買了商業保險。其中：36-65歲的農民參與率已達61．96％；66歲以上的老年農民參與率已達58．67％。在已參加體檢的人群中，存在各種疾病異常的人數占55．3％，其中已有多人及時發現了大病隱患．并得到及時的治療。截止今年5月31日止，有150人申請大病補償，已經審核符合保險補償的有136人，并每人獲得了每份3,000元的理賠補償金。此項工作得到了農民群眾的普遍支持和充分肯定。農民反響熱烈，廣泛參與、滿意度高，普遍對黨和政府的這一措施給予好評。并且已引起了有關方面的重視和關注。金山區將初見成效的基礎上從實施范圍、保障力度等方面進一步深化和完善方案。
這一新機制的初步成效主要體現在“四方得益”：一是農民得到實惠。新機制一方面使廣大農民群眾在享受新型農村合作醫療制度的同時，以很少的支出獲得了兩年一期的健康體檢和大病保險，增強了大病的抵御、治療能力；另一方面提高了農民群眾的健康防范意識。二是衛生服務改善。新機制一方面使基層衛生組織通過為農民體檢及相關醫療服務取得收益，扭轉了因業務量不足導致的經濟困難局面；另一方面改變了基層衛生院對農民的服務意識與質量。各社區衛生服務中心抽調各科富有臨床經驗的醫務人員進行體檢，并對每個流程均由專人負責。一些社區衛生服務中心都主動地為農民免費提供早點，同時延長工作時間為農民健康檢查，并為農民建立了健康個人檔案，深受農民群眾歡迎。三是保險公司贏利。新機制～方面促進了商業保險公司行金融制度改革，開拓農村健康保險新品種和新方式，開辟惠農、助農、扶農新途徑；另一方面使其在短期內獲得八萬多人的市場份額，并且在較大幅度讓利的情況下仍取得了好的經濟效益。四是政府職能落實。目前區、鎮、村三級財力用于這一新機制實施的補貼數額與過去同期對基層衛生組織的虧損補貼數額相當，即使以后擴大新機制的實施范圍，財政支出的負擔也有限。因此政府以很少的投入，取得了農村疾病預防和大病保障的機制創新和較大的社會效益。將這一新機制與農村醫療保障制度的實施對象相互掛鉤，則二者的實施就可相互促進，同時還可改善基層衛生工組織的經費困難，政府的公共職能得到了充分發揮和落實。
這一新機制的創新意義主要體現在以下三個方面：一是預防機制與醫保機制相結合。通過建立農民定期體檢和衛生補貼與保障掛鉤的方式，將農民的疾病預防與大病保障機制相結合。為重樹“預防為主”理念，促進我國農村醫療衛生工作重心向“早發現、早診斷、早治療、早康復”和“醫療保障工作前移、降低風險和成本”的模式轉變提供了成功案例。二是政府行為與市場行為相結合。一方面，通過引進商業保險機制，將政府“廣覆蓋、低保障”的公共行為和市場解決大額或特殊需求的商業行為相結合；另一方面，將政府對農村基層衛生院的直接補貼，轉向引導和補貼助農民參加體檢，而使農村基層衛生院在市場服務中間接獲益，形成的“兩條腿走路”機制，應是我國醫療衛生事業發展的必由之路。三是衛生事業改革與金融制度改革相結合。我國的農村地區是金融業巨大的潛在市場，然而由于“二元結構”的長期阻隔，使得二者難以結合。金山區的實踐率先突破了阻隔，使農村認識了金融的放大效應；也使金融機構看到了農村市場的遠景，進而展示出農村各項金融改革的空間。一方面通過將政府資源與保險業務捆綁運作，相互取長補短，既有效保進了農村醫保資源的多元化，又迅速擴大了保險市場的覆蓋面；另一方面結合我區農村衛生工作的需求，積極探索和深化金融保險制度的改革。目前與中國人壽保險金山分公司研究制定并已實施的惠農改革有：降低大病保險費50％；提高保險對象的年齡上限；結合我區農村常見、多發病擴大了大病及意外風險的保險補償范圍。這方面的改革還在進一步深化中。
從金山區創建農民疾病預防與大病保障機制的實踐看，按照構建社會主義新農村、新郊區的要求整合資源、深化改革，可以補充、創新和完善我國農村醫療衛生工作制度，切實解決農民生產生活中最迫切實際問題，讓農民得到實惠。
本文作者：王志雄 上海市金山區人民政府副區長
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