市人大關于醫藥衛生體制改革工作情況的調查報告
主任、各位副主任、各位委員：
根據市人大常委會 2020 年工作要點和工作計劃，7月份，教科文衛工委在分管領導的帶領下，對我市深化醫藥衛生體制改革工作情況進行了調研。調研組召開了衛健委、財政局等部門以及部分醫療機構負責同志參加的座談會，聽取有關情況介紹和意見建議，并赴浙江德清、長興縣考察學習醫改工作先進經驗?，F將調研情況報告如下：
一、基本情況
作為全國縣級公立醫院綜合改革試點縣市，近年來，我市通過構建緊密型醫療集團、破除以藥補醫機制、推進醫?？傤~預付、深化家庭醫生簽約服務、開展慢病精細化管理等一系列措施，優化衛生資源配置，規范合理就醫秩序，均衡公共衛生服務，加強醫防深度融合，走出了一條理論不斷升級、內涵日趨豐富的醫改道路，為促進我市醫藥衛生事業持續健康發展作出了積極貢獻。
?。ㄒ唬┓旨壴\療制度不斷完善，確保群眾“看得上病”。一是持續推進醫聯體建設。以人民醫院、中醫院為龍頭打造緊密型醫療集團，醫療集團內部實行“九合一”統籌協調。4 家中心衛生院納入二級綜合性醫院管理，基層醫療機構代謝病管理、高血壓、慢阻肺分中心實現全覆蓋。二是著力提升基層醫療服務能力。加快推進縣域醫療中心建設，人民醫院掛牌成立 3 個長三角名醫駐啟工作室，建立全省首個呼吸系統疾病智能遠程會診及管理中心，在全省三級公立醫院績效考核中名列 xx 同級醫院第一；中醫院成功建成“中醫經典病區”，并將迎來三級中醫院復評；婦幼保健院與復旦兒科、紅房子婦科等醫院開展緊密合作，已具備分步開業條件，預計 10 月正式全面運營；4 家二級醫療機構加強區域醫療中心建設，基層醫療機構特色科室正在積極創建。三是做實做細家庭醫生簽約服務。組織成立家庭醫生簽約服務工作室 83 個，為簽約群眾提供健康教育、婦幼保健、慢病管理等健康服務，簽約人數 2 萬多人，簽約率近 70%。以高血壓、糖尿病、精神疾病等患者和老年人、殘疾人、兒童、貧困人口等為重點，設置健康“菜單式”服務包，為重點人群當好“健康守門人”。
?。ǘ┽t療保障水平不斷提高，確保群眾“看得起病”。一是深化居民醫?？傤~預付。扎實推進 xx 醫保市級統籌，制定《xx 市 2020 年居民醫?？傤~預付實施方案》。嚴格落實實名制掛號就診，建立醫?；鸱e余考核留用及合理超支分擔機制。強化醫療機構基金協同監管，縣域內居民醫?；鹌椒€運行。二是推進醫療服務價格動態調整。按照“騰空間、調結構、保銜接”改革路徑，規范診療行為，降低藥品、耗材等費用。通過多方努力，爭取到公立醫院醫療服務價格動態調整省級試點，6 月份已完成市級醫院價格調整。三是推進藥品供應保障制度改革。建立 xx 市藥品耗材采供目錄，完善藥品耗材一體化管理模式，開展醫療集團藥品耗材帶量采購，集團內處方可流通、藥品耗材可共享。推進國家基本藥物制度省級試點工作，低保、五保戶和 70 周歲以上老年人在基層醫院住院期間基藥全部免費。
（三）公共衛生服務體系不斷規范，確保群眾“防得了病”。一是規范實施基本公共衛生服務項目。嚴格項目補助資金的發放與使用，實行預撥和績效考核相結合的原則，定期將年度補助資金足額撥付到位。全市基本公共衛生服務
項目補助提高到人均 95 元。二是穩步開展慢性病精準化管理。健全慢病防控機制，全力推進省級慢病防控示范區復審，積極開展國家慢病防控示范區創建工作。依托慢病管理中心，重點對簽約對象中的高血壓、糖尿病、慢阻肺等高危人群實行精準化管理，為慢病患者提供連續性、綜合性和個性化干預服務。三是積極推進衛生健康信息化建設。適應業務和監管的實際需求，完成慢病結算模塊與試點單位對接。打造 xx市便民就醫綜合平臺，先看病后付費診療服務已于 7 月在全市上線運行。有序推進集團業務共享中心建設，完成遠程會診和遠程教育系統、區域影像系統服務器終端部署，并在第四人民醫院試點。
（四）醫療衛生服務能力不斷上升，確保群眾“看得好病”。一是提升疾控能力。市疾控中心建成蘇中、蘇北地區首家新冠肺炎核酸 PCR 檢測實驗室，二級以上醫療機構檢測實驗室正在加快建設。增加 20 個疾控人員編制，緩解了疾控隊伍嚴重不足的窘迫局面。根據“平戰改造+戰時應急”相結合的建設思路，扎實推進第三人民醫院改擴建，目前已完成隔離病房建設和設施設備招標采購。二是優化護理服務。實行護理服務精細化管理，推動優質護理擴面提質。
依托市級醫院開展基層新入職護士系統培訓和在職護士進修培訓，提升基層護理服務水平。三是加強院感防控。醫療集團各成員單位實現醫療廢物信息化及消毒物品供應溯源管理全覆蓋，醫療機構污水處置設備改造完成。按照新冠疫情防控要求，全市各級醫療機構認真開展醫院感染防控專項檢查，確保流程、科室、人員配備、院感防控等達到標準要求。
二、存在問題
新醫改實施以來，“看病難、看病貴”的問題得到了一定程度的緩解，群眾獲得感有了較大幅度提升。但醫改是世界性難題，是一項極其復雜的系統工程，在推進過程中難免會遇到這樣或那樣的矛盾和困難，深化醫改工作仍處于探索和攻堅階段。
（一）“三醫”聯動運作不夠順暢
“醫療、醫保、醫藥”三醫聯動是深化醫改的重要環節。雖然我市通過建立分級診療制度、推進居民醫?？傤~
預付、全面取消藥品耗材加成、實施醫療服務價格動態調整等一系列政策，群眾看病就醫負擔明顯減輕，但與此同時，醫療機構的運行壓力也在持續加大，已到不堪重荷的程度。鄉鎮衛生院連年虧損，大部分基層醫務人員拿不滿檔案工資。第四、五、六、七 4 家中心衛生院近三年累計虧損 4700 多萬元。今年受疫情影響，全市醫療機構上半年醫療收入比去年同期減少 5500 萬元，累計虧損 1.05 億元。如何保障公立醫院的公益性，使其基本醫療服務公平地惠及全社會，而不是自我謀生，是落實綜合醫改必須重視的問題。如果醫院的生存都舉步維艱，醫務人員的積極性都普遍受挫，那么我市的醫改試點工作又怎能理直氣壯地以一個成功的姿態來呈現？醫改是一個系統工程，不是醫療衛生系統一家之責。目前的體制，衛健部門主導公立醫院改革，醫療保障部門主導醫保政策制定，發改（物價）部門主導藥品價格改革，編辦主導醫務人員編制管理等等。這些醫改成員單位，各負其責、協作配合，共同抓好既定政策的細化與實施。但在實際操作中，部分改革政策在一定程度上呈現“部門化”“碎片化”的傾向，共振效應不明顯，三醫聯動機制的完整度有待進一步提升，政策措施的整體性、協調性與可持續性有待進一步完善。
?。ǘ┓旨壴\療實施效果并不理想
落實分級診療制度是公立醫院改革的重要內容，能否做到各級醫院“人盡其才，物盡其用”，確保將有限的醫療資源作用發揮到最大化，是決定醫改成敗的關鍵。然而，我們強力推行的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式與理想狀態還有較大差距，“小病不出村、常見病不出鎮、大病到市級醫院”的目標并沒有得到較好實現。原因很多也很復雜，我們認為主要有以下幾個方面：一是群眾對基層醫療機構的服務能力信心不足。不少鄉鎮衛生院的業務綜合樓、住院樓的規模、布局及設計功能早已跟不上形勢發展，目前茅家港、秦潭、決心、少直、惠和 5 家鄉鎮衛生院門診部和志良衛生院醫養結合護理院正在改造中，但還有部分鄉鎮衛生院的業務用房仍為上世紀七八十年代建院時的舊房，幾乎都屬危房。由于鄉鎮衛生院業務收入降低，一些老化的設備未能得到及時更換，且現在又增加了公共衛生服務職能，在業務用車、設施配備等硬件方面不能滿足群眾需求。大多數就診群體認為基層醫院資源匱乏、基礎設施落后、醫療隊伍人員短缺、專業技術水平整體不高、
服務質量難以“取信于民”，所以看病首選大醫院，認為這樣更放心、省心。二是醫聯體發揮的作用有限。盡管政府組建醫療集團的期望是讓高一級醫療機構的優質資源下沉到基層，提升基層醫療衛生服務能力，建立長期穩定的結對幫扶、對口支援工作機制，但現實中可能更多的是上級醫院虹吸基層醫院的病源和醫務人員。優質醫療資源總量不足且配置不均衡，三級醫療服務網絡沒有實現真正意義上的實體化、緊密化聯動。三是醫保報銷政策的分流導向作用不明顯。各級醫院報銷比例雖有一定差距，但檔次拉得還不夠大，金字塔型的就診機制和報銷機制尚未真正形成，群眾在上轉下轉過程中感受到的實惠不夠明顯，從利益方面忽視了分級診療。到市人民醫院、中醫院就診和到市外三甲醫院看病的報銷比例相差無幾，大多數重病患者都選擇去 xx、上海的大醫院治療，龐大的市外就診費用成為醫?；鹨粋€沉重的負擔。
（三）公共衛生服務體系有待完善
一是衛生資源布局不盡合理。隨著生活水平的提高和交通條件的改善，加上全民醫保的實施，基層群眾的就醫觀念發生了變化，許多患者無論大病小病，寧愿一家老小全
體出動奔赴大醫院。而部分鄉鎮衛生院長期門可羅雀，醫護人員、設施設備閑置浪費嚴重?；鶎俞t療衛生機構如果不能順應形勢，及時調整布點、轉換職能、整合優化人員設備，向特色?？?、便民門診、醫養結合、預防保健等方向發展，必將越走越艱難，步入窄胡同。二是應急防控能力急需加強。由于歷史的原因，目前公共衛生應急物資儲備、生產、采購、調撥、保管等難以滿足重大公共衛生事件的應對需求。今年疫情發生初期，因公共衛生物資儲備不夠，疫情防控相關物資出現短缺，對防控和救治工作造成影響。傳染病救治能力不強，應急管理體系不夠完善，疫情防控所需的規范化發熱門診、感染病區沒有獨立設置，實驗室、藥房、儲備屋等配套科室沒有到位，離國家標準要求還有不小差距。目前，全市所有醫療機構尚不具備開展新冠病毒核酸檢測的快速檢測能力。三是宣傳覆蓋面有待拓展。實施基本公共衛生服務不是單方行為，需要提供服務的醫療衛生機構和接受服務的廣大居民以及全社會共同參與、密切配合。盡管政府及相關部門通過多種方式對基本公共衛生服務作了大力宣傳，但仍有不少群眾對疾病預防與衛生保健的重視程度和自我防范意識不夠，參與積極性不高，缺乏應對突發公共衛生事件的知識和能力，重治療輕預防現象還普遍存在。
?。ㄋ模┽t療衛生隊伍比較薄弱
我市醫療衛生機構專業技術人員不僅在總體數量上嚴重不足，而且存在“招不到人”“留不住人”的情況。2019 年全市每千人執業（助理）醫師數為 2.17，與 xx 兄弟縣市和先進地區有較大差距。浙江長興縣總人口四十多萬，醫護人員超過五千名；而我們百萬人口只有四千多名。雖然我市在 2018 年出臺了人才新政，但兩年過去，周邊地區紛紛加強了“搶人”的力度，我們的優惠條件已不凸顯，亟需提檔升級、修正出臺加強版招引政策。受工作環境、工資待遇、生活條件、崗位吸引力等因素的影響，基層難以留住一些學歷層次較高、綜合能力較好的醫療專業技術人員。即使引進了一些人才，因基層醫療衛生機構的中、高級專業技術崗位數設置偏少，醫護人員職稱評定很難，成長空間有限，過不了幾年也紛紛流失。目前，鄉鎮衛生院麻醉、影像等專業人才普遍缺乏，大部分村級衛生所醫務人員的業務能力與信息應用能力薄弱，不能完全滿足群眾的醫療衛生服務需求，醫護人員力量總體不強影響了醫療衛生質量的提升。
?。ㄎ澹?ldquo;互聯網+醫療健康”建設嚴重滯后
“互聯網+醫療健康”以現代信息技術和通訊技術為手段，通過技術上的高度集成和應用上的深度整合，實現醫療衛生信息自我采集、自我完善、自我提高，達到醫療衛生信息共享最大化，以此來全面提升醫療衛生行政管理水平和服務群眾水平。我市醫療衛生系統的信息化建設雖然起步不晚，但推進遲緩，如今已全面落后。當年最低價中標的網絡公司實際上無法擔負起應有的建設、維護功能，導致我市衛生健康信息化建設停滯長達 6 年之久，至今沒有很好地實現各級醫療衛生機構數據資源的互聯互通，醫院信息孤島現象比較普遍，資源共享程度較低，交往能力薄弱。醫保系統與醫療、醫藥行業信息還沒有深度融合，醫保支付缺乏必要信息支撐，既不利于資源縱向流動，也難以進行業務協同，降低了醫療衛生服務效率，群眾看病難、看病煩的問題依然不同程度存在。
三、建議意見
提出問題是為了解決問題，解決問題的關鍵是不唯
上、只唯實，找準、抓牢、做實當前應該做、可以做、能操作的事情。醫改工作不可能一蹴而就，全市上下首先必須形成共識：醫改改比不改好，醫改必將長期在路上。根據調研匯總的情況，我們建議，市政府及其相關職能部門要在持續深化國家、省、xx 市關于醫改工作決策部署的基礎上，重點抓好以下幾項工作：
（一）健全體制機制，加快推進醫共體實質性緊密融合。深化醫藥衛生體制改革涉及面廣、難度大，需要市政府加強統籌，各有關部門形成合力，協調推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，形成相互支持、配套協調、融合發展的新局面。建議：一要深入研究促進醫共體內醫療合作更緊密的有效機制，下大力氣做強做精以人民醫院、中醫院為龍頭的兩大緊密型醫療集團，探索從輸血式聯合到造血式聯合，讓牽頭醫院從“讓我做”轉變到“我要做”。通過一段時間的努力，整體提升醫共體內各成員單位的醫療水平，真正做到患者“愿意去”、基層“接得住”、大醫院“舍得放”、配套政策“跟得上”。二要切實實施黨委領導下的院長負責制，實質性落實醫共體人員管理、財物調配、收入分配、職稱評聘、業務發展等經營管理自主權，健全組織機構管理制度和議事
規則，推動實現管理扁平化，增強醫務人員對醫共體的認同感。三要持續推進醫共體建設中人事制度和薪酬制度改革，擴大年薪制人員范圍，確?；鶎俞t療服務人員應有的工資福利待遇。人社、財政和衛健部門要高度重視醫療衛生事業單位工作人員收入分配制度改革工作，妥善處理改革實施中遇到的問題，深入做好政策解釋和思想工作。
（二）加大財政投入，不斷優化基層醫療資源配置。醫改資金的投入使用直接關系到醫改工作的成效，關系到人民群眾是否能從醫改中得到實惠。要進一步落實政府辦醫責任，健全醫保體制下對公立醫院的科學補償機制，加大對基層醫療單位的投入，增加人員經費預算，建立相應的激勵與約束機制，緩解基層衛生院的運營難題，提高醫療機構服務能力和醫務人員的積極性。一要優化基層醫療機構的布點和資源配置。按地域輻射范圍，集中優質醫療資源組建區域醫療中心。對 4 家中心衛生院適當給予財力傾斜，加大對全自動生化儀、CR 機、血球計數儀等醫療衛生基本設施設備的投入力度和人才引進、培養力度，進一步提升軟硬件實力。對經濟基礎薄弱、設施設備陳舊、地處偏遠的衛生院，在綜合考慮群眾就醫需求和醫院自身發展的基礎上，實行兼并重組，
引導其轉變觀念、立足現實、統籌謀劃，積極向專業、特色、預防、康養等方向發展。二要切實履行公共衛生、基本醫療的保障職責，結合各中心衛生院、鎮衛生院和村醫療衛生室需求的實際情況，對醫改工作所需經費進行科學測算和評估，實行差別化財政撥款，保證基層醫療衛生機構工作的正常開展。三要將預防性健康管理項目逐步納入醫保范圍。允許城鄉居民報銷定點醫療機構體檢費用，發揮醫保在構建預防為主、防病治病健康防線的引導作用；在實行醫?？傤~付費管理制度的基礎上，積極推行以按病種付費為主，按人頭、按床日等多種復合型付費模式，最大限度提高醫?；鹗褂眯?。
（三）強化區域合作，切實建好名醫工作室及特色?？?。調研中我們了解到，浙江長興縣通過與上級醫院緊密合作，讓名醫成為基層群眾看病的“知心人”、轉診的“守門人”，使得“周周有名醫、天天有專家”成為常態，這些經驗值得我們學習借鑒。建議一要將名醫工作室建設作為改善醫療服務、方便群眾就醫的有效途徑，著力加以推進。人民醫院、中醫院、婦幼保健院要廣泛招引上海、xx 等大醫院的名醫進駐名醫工作室。中心衛生院、鎮衛生院要千方百計
利用各自的優勢建好特色?？?，增加對患者的吸引力。通過名醫工作室和特色?？平ㄔO，打造具有特色的基層服務網絡，發揮輻射帶動作用，讓更多的群眾享受到優質醫療資源的“陽光普照”。二要鼓勵名醫所在機構以工作室為紐帶，與基層單位開展科室共建，實施精準幫扶，促進醫療資源共享與下沉基層。名醫在基層機構不僅要坐診、手術，還要參與日常管理；不僅要提供診療服務，還要開展培訓加強隊伍建設，逐步帶動提升基層醫療機構自主發展能力。三要由名醫工作室引導患者在基層首診，避免患者盲目就醫。積極協調上級醫院對上轉患者提供優先接診、優先檢查、優先住院等服務；高度重視下轉渠道的暢通，推進更多康復期、恢復期患者向基層轉診，為患者提供一體化、連續性服務，構建有序就醫秩序。
（四）落實配套政策，持續提升醫療衛生服務水平。醫療衛生服務能力建設是醫藥衛生體制改革的重要內容，事關衛生事業長遠發展。建議一要進一步促進基本公共衛生服務均等化，繼續免費為城鄉居民提供國家基本公共衛生服務，持續提高老年人、孕產婦、兒童和高血壓、糖尿病等重點人群健康管理率。堅持將健康教育與宣傳發動貫穿始終，組織
醫師團隊深入社區、鄉村，上門宣講有關政策、舉辦健康知識講座、開展義診、健康體檢，為項目實施營造良好氛圍。二要做實家庭醫生簽約服務，加快推進家庭醫生簽約服務覆蓋面，簽約基礎服務包費用按人頭統籌，并由基本公共衛生服務補助、醫?；?、財政補助資金、簽約居民個人四方負擔，建立信息真實可靠的居民電子健康檔案，與家庭醫生簽約同步進行，為實現基層首診、分級診療奠定基礎。三要切實提升基層醫療技術力量，進一步加強技術骨干力量的培養，制定專項計劃，積極選派優秀醫務人員赴上級醫院學習進修。有效解決衛生人才引進中“程序打捆”和“中梗阻”問題，根據實際需求，適當降低醫護人員招錄的學歷門檻，有計劃地在醫學院校和衛校的大中專畢業生中進行招聘選拔，充實基層醫生隊伍。對急需的高層次人才和影像等特殊崗位人才，可適當放寬年齡，簡化人才引進手續，以解燃眉之急。積極通過與學校簽訂協議等方式，對口定向培養基層全科醫生。簽訂相關工作合同時，要給予在基層工作的醫護人員福利和培訓上的優惠政策，根據在鄉鎮工作時間的長短，分檔進行獎勵。對那些愿意在基層奉獻的醫護人員，要為其做好職業規劃，讓他們有較大的發展空間，營造事業留人、環境留人、感情留人、待遇留人等寬松和諧的用人氛圍。
?。ㄎ澹﹫猿侄啻氩⑴e，全力推進“互聯網+醫療健康”建設。醫院信息化建設是醫療行業改革發展的重要前提、必要條件和技術支撐，隨著整個醫療行業向智能化、數據化、生態化方向發展，未來各種技術之間的融合會進一步加深，必須高度重視、強力推進“智慧醫院”建設。在系統平臺的建設和利用方面，要加快便民就醫綜合平臺建設，逐步整合市鎮醫療資源，建立聯通順暢的區域衛生信息平臺、分級診療和醫聯體信息平臺，推進實現“健康一門入、預約一鍵通、服務一站式”。在加強與上下級醫療機構的聯系方面，要充分利用現有的云醫院、遠程會診中心、云診室等系統平臺，以市級醫院為樞紐，加強與上級醫療機構的對接和對下級醫療機構的指導幫助，使我市群眾在家門口就能享受上級醫院專家的優質醫療服務，推動基層醫療機構的診療水平不斷提高。在方便群眾就醫方面，要進一步拓展思路，加快醫療資源共享，參考先進地區做法建立電子病例基礎數據庫，打造醫學檢驗、醫學影像、消毒供應、心電診斷等資源共享中心，同步開發居民端和醫生端 APP，面向群眾提供覆蓋預約掛號、預防接種、體征指標等服務，實現互聯互通、數據共享、業務協同，不斷提升群眾就醫體驗。
以下是附送一段心得，僅供參考。下載可自行刪除：
人是懸掛于自己編織的意義之網的動物，如果離開了這一張意義之網，人其實與動物沒什么區別。只是，與其他人不同的是，我們這些人讀了太多的書，思考過了太多的問題，到了最后卻再也無法像其他人那樣照搬一個或是宗教教義、或是普世價值這樣的一個東西來做自己的意義之網。對于生命的意義，我們尋找著、懷疑著，像一只小貓一樣，在地面上輕柔地探出自己的腳步卻警惕地盯著四周時刻準備收回。于是，有著無數個夜晚，我們在孤燈下寂靜地思考著，卻很難確定自己找到了正確的方向，這就是我們這些人的痛苦之源。
